Le demandeurPrénom / Nom d'usage Prénom Nom Nom de naissance*Date de naissance*Lieu de naissance* Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville TéléphoneCourriel Informations sur le vélo à assistance électriqueNuméro de factureDate de la facturePrix TTC en eurosLieu d’achatJe certifie que :* Le cycle est un modèle neuf à assistance électrique, n’utilisant pas de batterie au plomb Le cycle est acquis depuis moins de 3 mois Ma résidence principale se situe à Guichen Mon foyer ne bénéficie que d’une seule aide au titre du présent dispositif J’ai bien pris connaissance et approuve le règlement cadrant l’aide à l’acquisition d’un VAE Je confirme l’exactitude des éléments portés sur la présente demande Pièces justificativesRèglement signé* Déposer les fichiers ici ou Copie de la facture d’achat du vélo à assistance électrique de moins de 3 mois. Les coordonnées du demandeur doivent figurer sur la facture.* Déposer les fichiers ici ou Copie d’une pièce d’identité* Déposer les fichiers ici ou Un justificatif de domicile (facture eau, électricité, gaz…) de moins de 3 mois.* Déposer les fichiers ici ou Un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal (RIB).* Déposer les fichiers ici ou Validation de la demandeDemande faite le (date)* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Validation du demandeur* En cochant cette case je valide ma demande NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.